Criterios | Requisitos |
a. En todos los casos se deberá cumplir con lo siguiente: | |
i. Que el domicilio del hogar se encuentre dentro de la cobertura del Programa y que en el mismo existan personas con las características de la población objetivo señalada en el artículo 4. | ii. La persona interesada presentará en el punto de venta los siguientes documentos en original o copia para revisión. A. Cualquier identificación Oficial o documento que lo acredite y la "Tarjeta del Bienestar" B. Comprobante de domicilio, que puede ser: recibo de luz, agua, predial o teléfono; en su caso, escrito libre de la autoridad local en el que se valide la residencia de la persona solicitante. El comprobante deberá ser de fecha reciente (antigüedad máxima de tres meses). C. Acta de nacimiento de la persona titular y de las personas beneficiarias. D. Clave Única del Registro de Población (CURP) de la persona titular y de las personas beneficiarias. |
b. Adicionalmente a lo señalado en el inciso a), las mujeres en período de gestación o lactancia deberán: | |
i. Acreditar que se encuentra en periodo de gestación o lactancia. | i. Presentar constancia médica o, en su caso, copia del carnet perinatal y/o control de embarazo u otro documento expedido por instituciones de salud del Gobierno Federal, estatal, municipal u otra institución de salud, en la que haga referencia a su situación de embarazo, o ii. Presentar acta de nacimiento o constancia de alumbramiento del recién nacido. |
c. Adicionalmente a lo señalado en el inciso a), las personas con enfermedades crónicas y personas con discapacidad deberán: |
i. Comprobar ser persona con enfermedad crónica o persona con discapacidad que requiera incluir leche en su dieta. | i. Presentar constancia médica oficial expedida por instituciones de salud del gobierno federal, estatal, municipal u otra institución de salud en la que se recomiende ingerir leche. |
Criterios | Requisitos |
a. Acreditar el Objeto del Actor Social y Comunitario solicitante. | La persona representante del Actor Social y Comunitario presentará en el centro de trabajo por escrito la solicitud de suscripción de convenio para el suministro de leche en polvo, anexando copia del acta constitutiva, cuyo objeto social sin fines de lucro deberá relacionarse al apoyo alimentario. |
b. Acreditar el número de personas beneficiarias. | El Actor Social y comunitario, presentará el padrón de personas que atiende, por entidad federativa y centros de atención. |
c. Acreditar su inscripción en el Registro Federal de Organizaciones de la Sociedad Civil. | Las organizaciones de la sociedad civil, presentarán copia de la Clave Única de Inscripción denominada CLUNI. |
d. Acreditar la operatividad del Actor Social y Comunitario. | El centro de trabajo formulará al Actor Social y Comunitario, la ficha socioeconómica del Anexo 1, con excepción de las Instituciones Gubernamentales. |
Número de personas Beneficiarias | Dotación semanal (litros) |
1 | 4 |
2 | 8 |
3 | 12 |
4 | 16 |
5 | 20 |
6 o más | 24 |
Criterios | Requisitos |
Que exista interés de la población para la instalación de un punto de venta. | Las instancias de gobierno o alguna persona en representación de la comunidad deberán presentar en el centro de trabajo correspondiente, una solicitud de instalación de punto de venta LICONSA mediante escrito libre, en la cual se indique el nombre y domicilio de la organización y/o persona solicitante, además de los datos de la ubicación donde se busca instalar el punto de venta. Deberá existir una distancia mínima de 2 km. de desplazamiento físico, entre el punto central de la zona donde habiten las posibles personas beneficiarias y los puntos de venta en operación. Los domicilios de los centros de trabajo podrán consultarse en http://www.gob.mx/tramites/ficha/instalacion-de-nuevos-puntos-de-venta-de-leche-del-programa-de-abasto-social-de-leche-a-cargo-de-liconsa/LICONSA1472 |
Contar con un mínimo de posibles personas que se beneficien | El número mínimo de posibles personas beneficiarias debe ser de 300 para leche líquida; para leche en polvo será de 200 en localidades mayores de 2,500 habitantes y de 100 para localidades menores. En el caso de Zonas de Atención Prioritaria, estas cantidades mínimas no serán limitantes para llevar a cabo una instalación |
Asegurar la existencia de un local, comercio particular o tienda comunitaria de DICONSA. | El inmueble debe contar con las características, capacidad e higiene adecuadas, de acuerdo con la cantidad y tipo de leche a expender y que haya accesibilidad de caminos para los vehículos que transportan la leche. |
| Teléfono | Correo y página electrónica | Domicilio |
Secretaría de la Función Pública | Larga distancia sin costo: 800 386 2466 de la Ciudad de México, y área metropolitana. De Estados Unidos: 800 475 2393 | contactociudadano@funcionpublica.gob.mx | Insurgentes Sur 1735, Col. Guadalupe Inn, Alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01020, Ciudad de México |
| ANEXOS Anexo I |
Centro de Trabajo: | | | | | | | | | | | | | | Fecha de Elaboración: | | | | | | | | | | | ||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Día | Mes | Año |
I. IDENTIFICACIÓN |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Razón Social: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Fecha de Constitución: | Año: | | | | | | | | Mes: | | | | | | | Día: | | | | | | | | | | | |||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Clave Única de Inscripción al Registro Federal de las Organizaciones de la Sociedad Civil (CLUNI): | | | | | | | | | | | | | | RFC: | | | | | | | | | | | | | |||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Número de Teléfono: | | | | | | | | | | | Correo Electrónico: | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
II. DOMICILIO FISCAL |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Tipo de Vialidad: | | | | | Nombre de la Vialidad: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | Número Exterior: | | | | | | Letra: | | | | | Número Interior: | | | | | Letra: | | | | | ||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Tipo de Asentamiento Humano: | | | | Nombre del Asentamiento Humano: | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Código Postal: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Entre Vialidades: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Tipo de Vialidad 1: | | | | | Nombre de la Vialidad: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Tipo de Vialidad 2: | | | | | Nombre de la Vialidad: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Vialidad Posterior: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Tipo de Vialidad: | | | | | | Nombre de la Vialidad: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Descripción de la Ubicación: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Entidad Federativa: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Clave | | | | | ||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Municipio o Delegación: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Clave | | | | | ||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Localidad: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Clave | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ámbito: | | Rural: | | | | | | | | | | | | | Urbano : | | | | | | | | | | | | | | | ||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
II. DOMICILIO GEOGRAFICO |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ¿El domicilio geográfico corresponde al domicilio fiscal? | | Si | | No | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Si la respuesta es "No", continúe con el llenado de esta sección, si la respuesta es "Sí", pase a la Sección IV. | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Tipo de Vialidad: | | | | | | Nombre de la Vialidad: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | | | Número Exterior: | | | | | | Letra: | | | | | Número Interior: | | | | | Letra: | | | | | ||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| Tipo de Asentamiento Humano: | | | | Nombre del Asentamiento Humano: | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Código Postal: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Entre Vialidades: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Tipo de Vialidad 1: | | | | | Nombre de la Vialidad: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Tipo de Vialidad 2: | | | | | Nombre de la Vialidad: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Vialidad Posterior: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Tipo de Vialidad: | | | | | | Nombre de la Vialidad: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Descripción de la Ubicación: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Entidad Federativa: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Clave | | | | | ||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Municipio o Delegación: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Clave | | | | | ||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Localidad: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Clave | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ámbito: | | Rural: | | | | | | | | | | | | | Urbano : | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
IV. DATOS DE LAS PERSONAS INTEGRANTES DEL COMITÉ ADMINISTRATIVO |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| 1.- Nombre: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | Primer Apellido | | Segundo Apellido | | Nombre (s) | | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| Cargo: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| CURP: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | RFC: | | | | | | | | | | | | | | ||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| Fecha de Nacimiento: | Año: | | | | | | | | Mes: | | | | | | Día: | | | Sexo: | | | | | | | | ||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | H | | M | | | ||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| Estado de Nacimiento: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| 2.-Nombre: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | Primer Apellido | | Segundo Apellido | | Nombre (s) | | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| Cargo: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| CURP: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | RFC: | | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Fecha de Nacimiento: | Año: | | | | | | | | Mes: | | | | | | Día: | | | Sexo: | | | | | | | | |||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | H | | M | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Estado de Nacimiento: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3.- Nombre: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Primer Apellido | | Segundo Apellido | | Nombre (s) | | ||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Cargo: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| CURP: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | RFC: | | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Fecha de Nacimiento: | Año: | | | | | | | | Mes: | | | | | | Día: | | | Sexo: | | | | | | | | |||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | H | | M | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Estado de Nacimiento: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4.- Nombre: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Primer Apellido | | Segundo Apellido | | Nombre (s) | | ||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Cargo: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| CURP: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | RFC: | | | | | | | | | | | | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Fecha de Nacimiento: | Año: | | | | | | | | Mes: | | | | | | Día: | | | Sexo: | | | | | | | | |||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | H | | M | | | |||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Estado de Nacimiento: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
V. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE ATENCIÓN |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| Tipo de organización : | | | Pública | | | | | | | | | | Privada | | | | | | | Mixta | | | | | |||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| Objeto Social del Actor Social: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| Clasificación: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | Casa-Hogar | | | | | Casa-Cuna | | | | | | | | Internado | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | Estancia Infantil | | | | | Asilo de Ancianos | | | | | | Asistencia Médica | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | o Guardería | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | Trabajo | | | | | | | Albergue | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||
| | | | | Comunitario | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | Otro | | | | | | | | Especificar : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| Características del Inmueble : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | | Propio | | | | | | | Rentado | | | | Prestado | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | No. de Dormitorios | | | | | | No. de Baños | | | | Cocina | S i | | N o | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Servicio de Atención: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Periodo del Año: | | | | | | | | | | | | | | | Días a la Semana: | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | Ciclo Escolar | | | | | | | | | | | | | | | | | L | M | M | J | V | S | D | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | Todo el Año | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Horario: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tipo de Población que Atiende: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sexo | | | | | | Masculino | | | | | | | Femenino | | | | | | Ambos | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Tabla de Edades de Atención del Actor Social: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Población Objetivo | Número de Personas | Atención del Actor Social | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Beneficiarias | Permanente 1/ | Interno 2/ | Externo 3/ | Eventual 4/ | Comunitario 5/ | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Niñas y niños de 6 meses a 12 años de edad. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Mujeres y hombres adolescentes de 13 a 15 años. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Mujeres en periodo de gestación o lactancia. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Mujeres de 45 a 59 años. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Personas con enfermedades crónicas y personas con discapacidad. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Personas adultas de 60 y más años. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Total | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | 1/ Residen en las instalaciones. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | 2/ Viven en las instalaciones, excepto los fines de semana o periodos vacacionales. | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | 3/ Permanecen sólo una parte del día en las instalaciones. | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | 4/ Su estancia en las instalaciones es irregular. | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | 5/ Personas atendidas en comunidad. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
VI. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS PERSONAS ATENDIDAS |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Señale las principales características de las personas beneficiarias atendidas. | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
VII. REQUISITOS SOLICITADOS PARA LA ATENCIÓN |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Edad : | | | | Si | | | No | | | | | | Cuota: | | | | Si | | | No | | | | | | | | | |||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | Promedio mensual por | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | Persona Beneficiaria : | $ | | | | | | | | | | | | | ||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Otros (Especifique): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Observaciones: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
VIII. ALIMENTACIÓN QUE PROPORCIONA |
| Servicio: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||
| | Desayuno | Si | | No | | | | | Comida | Si | | No | | | Merienda | Si | | No | | | Cena | Si | | No | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||
| ¿Es fijo el consumo de Leche? | | | | | | | | Si | | | No | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||
| | ¿Por qué? | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||
| Meses del año en los que varía la atención: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||
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| | A) Disminuye | | | B) Aumenta | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Frecuencia en el consumo de Alimentos: | | | Consumo de Leche de la Población Beneficiaria: | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||
| Alimento | Número de días | | | Población Objetivo | No. de veces que toman leche al día | Litros de Leche | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | a la semana | | | Diarios | Mensual | | | | |||||||||||||||||||||||||||
| | Arroz | | | | | | | | | | Niñas y niños de 6 meses a 12 años de edad. | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||
| | Carne * | | | | | | | | | | Mujeres y hombres adolescentes de 13 a 15 años. | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||
| | Frijoles | | | | | | | | | | Mujeres en periodo de gestación o lactancia. | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||
| | Fruta | | | | | | | | | Mujeres de 45 a 59 años. | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||
| | Huevo | | | | | | | | | | Personas con enfermedades crónicas y personas con discapacidad. | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||
| | Leche | | | | | | | | | | Personas adultas de 60 y más años. | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||
| | Pan | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||
| | Pescado | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||
| | Sopa de Pasta | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||
| | Tortilla | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||
| | Verdura | | | | | | | | | ¿Reciben desayunos del DIF? | | | | Si | | No | | | | | | | | ||||||||||||||||
| | Otros | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||
| | (Especificar) | | | | | | | | Cantidad Mensual: | _____________________ | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| | | | | | | | | | | | | Leche equivalente a | ___________________ | | Litros/mes | | | | | | |||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| * Se contempla carne de Cerdo, Res y Pollo | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| ¿Atiende a personas u hogares que cuenten con Tarjeta de LICONSA? | | Si | | | No | | ¿Cuántas? | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||
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| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| ¿Están excluidas de la propuesta de posibles personas beneficiarias? | | Si | | | No | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||
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| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
X. INGRESOS (Verificar con documentos) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Origen | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Cantidad Mensual | | En Especie | | ||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ( $ ) | | | | | | | | | ||
| Subsidio | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
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| Apoyos Privados | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
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| Cuotas de Recuperación | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||
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| Otras fuentes de | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||
| Ingresos (Especificar) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||
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| Ingreso Promedio Mensual: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||
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| Observaciones: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
X. EGRESOS (Verificar con documentos) | | XI. OPINIÓN DEL RESPONSABLE DEL ESTUDIO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Concepto | | Monto Mensual | | | El Actor Social visitado es candidato a la suscripción de Convenio | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | ( $ ) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Si | | | | | | | | No | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Agua | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Alimentos | | | | | | | | | | | ¿Por qué? | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Arrendamiento | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Luz | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mantenimiento | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Predial | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Salarios | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Teléfono | | | | | | | | | | | | ¿Leche considerada a otorgar? | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Otros | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | Cantidad: | | | | | Litros | | Periodicidad: | | | | Mensual | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | Total | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Cajas | | | | | | | | | Bimestral | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Observaciones Generales : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| | Persona del Actor social que proporcionó la Información | | | | | Persona de LICONSA que realizó el Estudio | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Bajo protesta de decir verdad) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Nombre: | | | | | | | | | | | | | | | | | Nombre: | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Cargo: | | | | | | | | | | | | | | | | | Cargo: | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Firma: | | | | | | | | | | | | | | | | | Firma: | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Gerente del Centro de Trabajo | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| | | | | Sello del Actor Social | | | | | | | Nombre: | | | | | | | | | | | | | | | | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| | | | | | | | | | | | | | | | | | | Firma: | | | | | | | | | | | | | | | | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Derechos | Obligaciones |
1. Recibir un trato digno, respetuoso, oportuno, con calidad y equitativo, sin discriminación alguna. 2. Solicitar y recibir gratuitamente información acerca del Programa. 3. Adquirir la dotación de leche, en el horario y días establecidos en la tarjeta. 4. Tolerancia máxima de cinco minutos en el horario establecido, para la venta de leche líquida. 5. Recibir la dotación de leche sin condicionamiento a la compra de otros productos. 6. Obtener una nueva tarjeta por cambio de domicilio, extravío de la tarjeta o por registro de una nueva persona beneficiaria. 7. Presentar queja o denuncia ante LICONSA por irregularidades en el servicio. | 1. Tener sólo una tarjeta de dotación de leche, no transferirla, no venderla o hacer mal uso de ella. 2. Presentar la tarjeta en el horario establecido en la misma, y cuando el personal de LICONSA la solicite. 3. Acudir a los pases de lista y operativos de actualización y depuración del padrón de beneficiarios, previo aviso del personal de promotoría social. 4. Conservar en buen estado la tarjeta. |
Por "LICONSA" -------------------------- (Nombre, Cargo y Firma) | Por "Actor Social y Comunitario" -------------------------- (Nombre, Cargo y Firma) |
-------------------------- (Nombre, Cargo y Firma) | -------------------------- (Nombre, Cargo y Firma) |
Número | Nombre de la Unidad Operativa |
| |
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| |
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No. 1/ | Apellido Paterno 2/ | Apellido Materno 3/ | Nombre (s) 4/ | Fecha de Nacimiento 5/ | Sexo 6/ | Entidad Federativa de Nacimiento 7/ | Edad 8/ | CURP 9/ | Estado Civil 10/ | Domicilio de la Unidad Operativa 11/ |
| | | | | | | | | | |
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Por "LICONSA" ------------------------------------ (Nombre, Cargo y Firma) | Por el "Actor Social y Comunitario" ------------------------------------ (Nombre, Cargo y Firma) |
---------------------------------- (Nombre, Cargo y Firma) | ---------------------------------- (Nombre, Cargo y Firma) |
Nombre | Fórmula | Unidad de Medida | Frecuencia de Medición |
Margen de ahorro por litro de leche de las familias beneficiarias del programa | [(Precio comercial de leches equivalentes a la leche distribuida por LICONSA menos precio de leche LICONSA) entre precio comercial de leches equivalentes a la leche distribuida por LICONSA] por 100 | Porcentaje | Trimestral |
Porcentaje de cobertura de los hogares potenciales | (Hogares atendidos entre Hogares potenciales de la Nota de Población Potencial y Población objetivo del PASL) por 100 | Porcentaje | Trimestral |
Promedio de litros distribuidos por beneficiario al mes ( Factor de retiro) | Litros distribuidos entre número de beneficiarios | Litros | Trimestral |
Porcentaje de mujeres atendidas por el PASL, respecto al total de beneficiarios | (Total de población femenina atendida entre Total de población beneficiaria) por cien | Porcentaje | Trimestral |
Porcentaje de beneficiarios niñas y niños menores de 5 años respecto del total del padrón | (Niñas y niños menores de 5 años atendidos entre Total de población beneficiaria) por cien | Porcentaje | Trimestral |
Porcentaje de beneficiarios por niñas y niños de 6 meses a 12 años de edad respecto del total del padrón | (Niñas y niños de 6 meses a 12 años atendidos entre Total de población beneficiaria) por cien | Porcentaje | Trimestral |
Porcentaje de mujeres y hombres adolescentes de 13 a 15 años beneficiarias respecto del total del padrón | (Mujeres y hombres adolescentes de 13 a 15 años atendidas entre Total de población beneficiaria) por cien | Porcentaje | Trimestral |
Porcentaje de mujeres de 45 a 59 años beneficiarias respecto del total del padrón | (Mujeres de 45 a 59 años atendidas entre Total de población beneficiaria) por cien | Porcentaje | Trimestral |
Porcentaje de mujeres en período de gestación o lactancia beneficiarias respecto del total del padrón | (Mujeres en período de gestación o lactancia atendidas entre Total de población beneficiaria) por cien | Porcentaje | Trimestral |
Porcentaje de enfermos crónicos y personas con discapacidad beneficiarias respecto del total del padrón | (Enfermos crónicos y personas con discapacidad atendidas entre Total de población beneficiaria) por cien | Porcentaje | Trimestral |
Porcentaje de adultos mayores de 60 y más años beneficiados respecto del total del padrón | (Adultos mayores de 60 y más años atendidos entre Total de población beneficiaria) por cien | Porcentaje | Trimestral |
Porcentaje de cumplimiento de atención a la población objetivo | (Población atendida entre Población objetivo) por cien | Porcentaje | Trimestral |
Porcentaje de cumplimiento del Programa de Distribución | (Litros distribuidos entre Litros programados) por cien | Porcentaje | Trimestral |